患者姓名
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性別
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民族
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1寸免冠彩色登記照
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身份證號
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出身年月
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戶口所在地
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聯(lián)系電話
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家屬電話
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病情診斷
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家 庭 情 況
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年總收入
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家庭人口
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家庭成員及經(jīng)濟收入情況
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貧 困 證 明
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戶口所在村(居)委會意見
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戶口所在區(qū)(縣)慈善會意見
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蓋章
年 月 日
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蓋章
年 月 日
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重慶市慈善總會意見:
(蓋章)
年 月 日
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