患者姓名
|
|
性 別
|
|
1寸免冠彩色登記照
|
|||||
出生年月
|
|
民 族
|
|
||||||
身份證號
|
|
||||||||
監(jiān)護(hù)人姓名
|
|
聯(lián)系電話
|
|
||||||
戶口所在地
|
重慶市 區(qū)(縣) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)
村(居委) 社
|
||||||||
病情診斷
|
|
||||||||
家庭年總收入
|
|
家庭人口
|
|
||||||
家庭成員及收入來源情況
|
|
||||||||
因何原因致貧
|
|
||||||||
村(社區(qū))對申請人家庭情況的說明及意見
|
區(qū)縣慈善會對申請人家庭情況的調(diào)查意見
|
||||||||
基金管理委員會意見:
(蓋章)
年 月 日
|